Annals de Medicina
PROVES I EVIDÈNCIES

Col·lecció especial de revisions Cochrane sobre lactància materna

Cochrane Editorial Unit

Traducció del Centre Cochrane Iberoamericà de: Cochrane Editorial Unit. Enabling breastfeeding for mothers and babies. Special Collection. Cochrane Library; 28 February 2017. Disponible en castellà a: http://es.cochrane.org/es/colespecial-lactancia-materna i en anglès a: http://www.cochranelibrary.com/app/content/special-collections/article/?doi=10.1002/14651858.10100214651858

ANNALS DE MEDICINA: VOLUM 100, NÚMERO 2, abril / maig / juny 2017

Promoure la lactància materna per al benestar de mares i fills

Facilitar la lactància materna és una intervenció en salut pública amb implicacions a nivell mundial d’àmplia repercussió. La lactància materna no és només un comportament humà fonamental i important que enforteix l’afecció i el desenvolupament psicològic, sinó que els succedanis de la llet materna, de forma parcial o exclusiva, repercuteixen substancialment a curt, mitjà i llarg termini en la supervivència, la salut i el benestar dels nadons i de les seves mares. L’ús de succedanis de la llet materna debilita el sistema immunitari del lactant i deteriora el seu desenvolupament cognitiu, la seva conducta i la seva regulació de la gana; a més, augmenta el risc de desenvolupar càncer de mama en la dona i és probable que també el de càncer ovàric i la diabetis de tipus 21. D’altra banda, comporta moltes implicacions econòmiques en els sistemes de salut, les famílies i la societat en general2,3. El 2003, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va recomanar que els lactants fossin alimentats exclusivament amb llet materna fins als sis mesos i que continués essent una part important de la seva dieta fins, almenys, els dos anys. No obstant això, les taxes de lactància materna actuals en molts països no reflecteixen aquesta recomanació.

Només al voltant del 37% dels nadons de menys de sis mesos prenen el pit de manera exclusiva, i les taxes continuen baixant, especialment en països d’ingressos mitjans1. Les taxes de molts països, especialment d’aquells amb ingressos alts, són molt més baixes, per exemple: al Regne Unit, menys de l’1% dels nadons de sis mesos prenen el pit de manera exclusiva.

Diversos factors han contribuït a aquest marcat descens de la lactància materna, com ara l’àmplia disponibilitat i la promoció proactiva de succedanis de la llet materna assequibles3,5,6, tot i el Codi Internacional de Comercialització de Succedanis de la Llet Materna (de 1981 i posteriors resolucions)7. La constant evolució dels estàndards culturals comporta que sovint les dones no disposen del suport necessari per donar el pit en el lloc de treball o en llocs públics8,9. Al mateix temps, molts professionals de la salut no tenen la capacitat de formar i donar suport a les dones perquè donin el pit, a més hi ha una àmplia acceptació pública i professional que els succedanis de llet materna són gairebé equivalents a la lactància materna, tot i que hi ha proves que ho refuten3. Per tant, moltes dones decideixen complementar la lactància o deixen d’alletar, la qual cosa causa angoixa, té àmplies repercussions sobre la supervivència del lactant i la salut de la població, i implicacions econòmiques per als sistemes de salut, les famílies i el conjunt de la societat2,5.

Aquesta col·lecció especial Cochrane de revisions sistemàtiques sobre lactància materna s’ha creat per proporcionar les millors proves d’assistència efectiva als responsables de prendre decisions, als professionals sanitaris, als grups de defensa del pacient i a les dones i famílies. A més, també espera donar suport a la implementació de polítiques i pràctiques informades basades en l’evidència. La col·lecció se centra en revisions sobre suport i atenció a dones en període de lactància, incloent el tractament dels problemes associats a la lactància, la promoció de la salut i d’un entorn facilitador, i la lactància de nadons amb necessitats addicionals.

Les revisions incloses en aquesta col·lecció han estat preparades pels autors i editors del Grup Cochrane d’Embaràs i Part i el Grup Cochrane de Neonatologia. Per acompanyar aquesta col·lecció, l’autora Cochrane Christine East ha escrit el blog 'Breastfeeding: evidence on effective support and enablers for mothers and their babies'. També es pot trobar informació a la sèrie sobre lactància materna de The Lancet publicada el gener de 2016 (en anglès).

Suport a les dones en període de lactància

Les dones en període de lactància necessiten suport qualificat, especialment en societats en què la lactància materna ja no és la més habitual. El suport és necessari per prevenir i tractar problemes físics i per crear confiança en un mateix. Els treballadors sanitaris moltes vegades no tenen les habilitats bàsiques per ajudar les dones a alletar, sovint es requereix el suport addicional de treballadors professionals o amb coneixements i habilitats en lactància materna.

Suport a la lactància materna

Aquesta revisió avalua l’efectivitat del suport addicional a la lactància materna a dones sanes amb fills, tant pel que fa a lactància materna de continuació com a l’exclusiva.

Formació en lactància materna i suport a les dones amb bessons o part múltiple d’ordre superior

Donar el pit a més d’un lactant pot ser difícil a causa dels problemes associats al part o a la prematuritat i al fet de fer-se càrrec de més d’un nadó. Les demandes addicionals sobre la mare d’una major freqüència d’alimentació, la coordinació de les necessitats de més d’un lactant o l’ingrés a la Unitat de Cures Intensives Neonatal poden comportar un retard en l’inici o un abandonament primerenc de la lactància materna. Aquesta revisió té com a objectiu avaluar l’efectivitat de la formació en lactància materna i el suport a les dones amb bessons o part múltiple d’ordre superior. 

Promoció de la salut i un entorn facilitador

Tots els països, però especialment aquells en què les taxes de lactància materna han estat baixes durant molts anys, necessiten polítiques i pràctiques que facilitin l’alletament de les dones, i que incloguin la promoció de la lactància materna, polítiques públiques que protegeixin la lactància materna en el lloc de treball i la formació i entrenament del personal.

Educació prenatal en lactància materna per augmentar-ne la durada

Hi ha la possibilitat d’informar i formar les dones embarassades sobre l’alletament matern, la qual cosa pot ajudar que les dones comencin a donar el pit i continuïn fent-ho. Aquesta revisió té com a objectiu avaluar l’efectivitat de la formació prenatal en lactància materna per augmentar-ne la taxa d’inici i la durada.

Intervencions per promoure l’inici de la lactància materna

Les taxes d’inici de la lactància materna continuen essent baixes en molts països d’ingressos alts, especialment en dones de grups amb ingressos més baixos. Als països d’ingressos mitjans i baixos, les recomanacions de l’OMS de començar a donar el pit a la primera hora després del part no sempre es compleix. Aquesta revisió pretén identificar activitats de promoció de la salut que busquen augmentar la taxa d’inici de la lactància materna i avaluar l’efectivitat dels diferents tipus d’activitats.

Intervencions en el lloc de treball per donar suport a la lactància materna en les dones que treballen

L’entorn laboral pot tenir un paper positiu per promoure l’alletament matern en dones que s’incorporen a la feina després de donar a llum. Promoure la lactància materna en el lloc de treball pot beneficiar la dona, el nadó i l’empresa. Aquesta revisió avalua l’efectivitat de les intervencions en el lloc de treball per donar suport i promoure la lactància materna en dones que s’incorporen al món laboral després d’un part i la repercussió que tenen en els resultats en relació amb els empleats i l’empresari.

Formació i entrenament del personal sanitari en el coneixement, l'actitud i les habilitats necessàries per treballar de forma efectiva amb dones en període de lactància (revisió no Cochrane)

L’assistència i el suport a les dones en període de lactància materna és necessària per prevenir i tractar problemes. El personal sanitari és clau en aquesta situació, encara que sovint no està format per donar suport i facilitats a la dona en període d’alletament; sovint es necessita una formació addicional. Aquesta revisió examina la millor manera de formar i entrenar el personal sanitari per ajudar les dones en període de lactància.

Atenció a les dones en període de lactància i als seus nadons

Per fomentar la lactància materna és important assegurar que l’atenció habitual promou i optimitza els processos psicològics normals de la producció de llet. Hi ha greus problemes en molts països en què l’atenció habitual interfereix amb aquests processos, per exemple, quan se separen les mares dels seus fills, quan es promocionen succedanis de llet materna o quan es limita l’alimentació. Aquest conjunt de revisions és especialment important per informar sobre la millor pràctica i identificar les pràctiques perjudicials que haurien de desaparèixer.

Mètodes d'extracció de llet per a dones que alleten

No tots els lactants són capaços de mamar a causa de malalties o anomalies, prematuritat, separació i altres motius, però els nadons necessiten la llet extreta. Aquesta revisió avalua l’acceptabilitat, l’efectivitat, la seguretat, l’efecte sobre la composició de la llet, la contaminació i els costos dels mètodes d’extracció de llet.

Contacte pell a pell immediat de les mares i els seus nadons sans

En l’atenció hospitalària estàndard de molts països, els nounats sovint es lliuren als braços de la mare embolicats o vestits, es col·loquen en llitets descoberts o prop d’estufes. El contacte pell amb pell hauria de començar idealment en el naixement i ser continu fins al final de la primera lactància. Aquest marc de temps immediatament posterior al part podria ser un 'període sensible' quant al desenvolupament de la futura conducta i psicologia. Aquesta revisió té l’objectiu d’avaluar els efectes del contacte pell amb pell immediat en nounats sans sobre l’establiment i manteniment de la lactància materna i la psicologia del lactant, en comparació amb el contacte estàndard.

Alimentació amb tassa versus altres formes d’alimentació enteral complementària per als nounats que no poden alimentar-se només amb llet materna

La lactància materna no sempre és possible, per motius mèdics o psicològics, com ara en un nounat malalt o prematur, en aquests casos es requereix alimentació complementària. Actualment, hi ha diverses maneres de donar alimentació complementària a un nounat. L’alimentació amb tassa és cada vegada més popular com a forma d’oferir alimentació complementària amb la intenció d’evitar l’ús de biberons i tetines per millorar les taxes de lactància materna. Aquesta revisió té com a objectiu determinar els efectes de l’alimentació amb tassa enfront d’altres formes d’alimentació enteral complementària sobre l’augment de pes i l’assoliment de la lactància materna exitosa en els nounats que no poden alimentar-se només amb llet materna.

Aliments i líquids addicionals primerencs per a lactants sans nascuts a terme que reben lactància materna

Mentre que les organitzacions de salut recomanen exclusivament la lactància materna durant els primers sis mesos, afegir líquids i aliments abans dels sis mesos és habitual en molts països. Aquesta revisió avalua els possibles danys i beneficis dels líquids i aliments addicionals en lactants sans nascuts a terme i examina el moment i el tipus d’aliment o beguda.

Ús de xumets versus cap ús de xumets en lactants nascuts a terme que són alletats per augmentar la durada de la lactància materna

Per iniciar amb èxit i mantenir la lactància materna durant més temps, els Deu Passos per a la Lactància Materna Exitosa de l’Organització Mundial de la Salut recomanen evitar completament les tetines o els xumets per als lactants. L’ús de xumets en comptes del pit per calmar el lactant pot interferir amb els mecanismes de succió psicològics i pot comportar episodis menys freqüents de lactància materna i, per tant, pot reduir-ne la producció i escurçar-ne la durada. Aquesta revisió té com a objectiu avaluar l’efecte de l’ús de xumets versus cap ús de xumets en lactants sans nascuts a terme, les mares dels quals han iniciat la lactància materna i es proposen seguir exclusivament amb aquesta lactància, i avaluar la durada d’aquesta, altres resultats de lactància materna i la salut del lactant.

Lactància materna controlada pel lactant comparada amb la lactància programada (o mixta) per a una lactància adequada

La lactància materna controlada pel lactant es recomana com la millor pràctica per a determinar la freqüència i la durada de la lactància. Un enfocament alternatiu la descriu com a programada quan la lactància materna es programa i se’n limita la freqüència i la durada. Aquesta revisió avalua els efectes de la lactància materna controlada pel lactant comparada amb la lactància programada (o mixta) per a una lactància adequada en nadons nascuts sans.

Tractament dels problemes de la lactància materna

Els problemes de la lactància materna han de ser tractats com aguts i greus, ja que poden causar una interrupció de la lactància materna i dolor i infecció a la mare. Molts problemes es poden prevenir amb una atenció de qualitat, però és important disposar d’assistència especialitzada basada en l’evidència.

Intervencions per al tractament del dolor del mugró en dones que alleten

Quan no hi ha una assistència de qualitat des del principi, una dificultat habitual de la lactància és el dolor dels mugrons. Alguns estudis de recerca han identificat la col·locació o subjecció incorrectes del lactant com una causa habitual de dolor en els mugrons. Tot i que s’han avaluat moltes intervencions diferents dissenyades per alleujar el dolor del mugró en les pacients que alleten, no està clar quin és el tractament més eficaç. Aquesta revisió té com a objectiu avaluar els efectes de totes les intervencions en la resolució o la reducció del dolor dels mugrons i la repercussió de les intervencions en altres situacions com ara el traumatisme dels mugrons, les infeccions dels mugrons, la mastitis, la durada de la lactància materna, l’exclusivitat de la lactància materna i la satisfacció materna.

Tractaments per als abscessos mamaris en les pacients que alleten

Moltes dones deixen d’alletar a causa dels abscessos mamaris (acumulació localitzada de líquid infectat en el teixit mamari) relacionats amb la lactància. Habitualment els abscessos es tracten amb antibiòtics, incisió i drenatge o aspiració amb agulla guiada per ecografia, però no hi ha un consens sobre quin és el tractament òptim. Aquesta revisió té com a objectiu avaluar els efectes de diferents tractaments per als abscessos mamaris en les pacients que alleten.

Tractaments per a la ingurgitació mamària durant la lactància

La ingurgitació mamària és un trastorn dolorós i molest que afecta un gran nombre de dones en les primeres hores del postpart. Pot donar lloc a un deslletament prematur, dany en els mugrons, mastitis i abscés mamari. S’han estudiat diverses formes de tractament de la ingurgitació, però s’han trobat poques proves d’una intervenció efectiva. Aquesta revisió té com a objectiu identificar les millors formes de tractament de la ingurgitació mamària en dones en període de lactància.

Pràctiques d’alimentació per a nadons prematurs o amb necessitats addicionals i les seves mares

La lactància materna és especialment important en nadons prematurs, nadons massa petits o malalts; malgrat això, l’ús de succedanis de llet materna és habitual en aquests nadons vulnerables. Algunes dificultats específiques per a aquests nadons i les seves mares són la separació quan se’ls assisteix en incubadores i el desenvolupament immadur del nadó i els problemes amb la coordinació de succió-deglució, així com l’ús freqüent de succedanis de llet materna en unitats neonatals. Algunes revisions d’aquesta secció tracten de les pràctiques alimentàries per a tots els nadons prematurs i no són específiques de la lactància materna.

Atenció de mares cangur per reduir la morbiditat i la mortalitat en lactants de baix pes en néixer

L’atenció de mares cangur (AMC), definida com el contacte pell amb pell entre una mare i el seu nadó, la lactància materna freqüent i exclusiva o gairebé exclusiva i l’alta primerenca de l’hospital s’han proposat com una alternativa a l’atenció neonatal convencional per als lactants de baix pes en néixer (BPN). Aquesta revisió té com a objectiu determinar si hi ha proves per recolzar l’ús de l’AMC en els lactants de BPN com una alternativa a l’atenció neonatal convencional.

Retirada del biberó durant la introducció de la lactància materna en lactants prematurs

L’alimentació dels lactants prematurs pot començar amb llet per sonda nasogàstrica. A mesura que van creixent, s’introdueix gradualment l’alimentació oral. Les dones que decideixen donar llet materna al seu lactant prematur no sempre poden romandre amb ell a l’hospital i necessiten un enfocament alternatiu per a l’alimentació. La majoria de les vegades la llet (llet materna extreta o llet artificial) s’administra mitjançant biberó. El fet de si la utilització de biberons durant la introducció de la lactància materna és perjudicial per a l’èxit de la lactància materna és un tema actualment en debat. Aquesta revisió té com a objectiu identificar els efectes de la retirada del biberó durant la introducció de la lactància materna sobre les probabilitats d’una lactància materna exitosa, i avaluar la seguretat de les alternatives al biberó.

Estimulació oral per promoure l'alimentació oral en lactants prematurs

L’alimentació oral normal se suggereix com un resultat important per al moment adequat de l’alta hospitalària i pot ser un indicador precoç de la integritat neuromotora i els resultats del desenvolupament. Hi ha una sèrie d’intervencions d’estimulació oral que poden ajudar els lactants a desenvolupar la succió i la coordinació oromotora, i que promouen l’alimentació oral i l’alta hospitalària més primerenques. Aquesta revisió té com a objectiu determinar l’efectivitat de les intervencions d’estimulació oral per a l’assoliment de l’alimentació oral en lactants prematurs.

Instruments per avaluar la disposició per començar la lactància en nounats prematurs: efectes sobre el temps per establir l'alimentació oral completa i la durada de l'hospitalització

Un dels reptes per als nounats prematurs és l’adquisició d’habilitats d’alimentació segures i efectives. En els nounats prematurs la capacitat de desenvolupar el comportament d’alimentació oral depèn de molts factors complexos que influeixen en la disposició a l’alimentació. Això ha donat lloc al fet que alguns investigadors examinin de forma individualitzada la capacitat del lactant i un nombre limitat d’instruments que tracten d’indicar la disposició d’un nounat individual per començar la lactància materna o l’alimentació amb biberó. Aquesta revisió té com a objectiu determinar els efectes de l’ús d’un instrument per indicar la disposició a l’alimentació en comparació amb cap instrument o un altre instrument sobre els resultats en el temps per establir l’alimentació oral completa i la durada de l’hospitalització.

Alimentació a voluntat o demanda/semidemanda versus alimentació a intervals programats en nounats prematurs

És possible que l’alimentació dels nounats prematurs en resposta als signes de fam i sacietat (a voluntat o demanda/semidemanda), en lloc de l’alimentació a intervals programats, ajudi a establir l’alimentació oral independent, augmenti la ingesta de nutrients i les taxes de creixement, i permeti l’alta hospitalària més aviat. Aquesta revisió avalua l’efecte d’una política d’alimentació per a nounats prematurs a voluntat o demanda/semidemanda versus volums prescrits d’alimentació a intervals programats sobre les taxes de creixement i el temps fins a l’alta hospitalària.

Agraïments

Les revisions incloses en aquesta col·lecció han estat preparades pels autors i editors del Grup Cochrane d’Embaràs i Part i el Grup Cochrane de Neonatologia. La introducció d’aquesta col·lecció especial ha estat escrita per Alison McFadden i Mary Renfrew de la Universitat de Dundee.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
  1. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasavec A, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016;387:475-90. doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01024-7.
  2. Pokhrel S, Quigley MA, Fox-Rushby J, McCormick F, Williams AF, Trueman P, et al. Potential economic impacts from improving breastfeeding rates in the UK. Archives of Disease in Childhood 2014;100:334-40. doi.org/10.1136/archdischild-2014-306701.
  3. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016;387:491-504. doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01044-2.
  4. McAndrew F, Thompson J, Fellows L, Large A, Speed M, Renfrew MJ. Infant feeding survey 2010. London (UK): Health and Social Care Information Centre, 2012. Disponible a: content.digital.nhs.uk/catalogue/PUB08694.
  5. Baker P, Smith J, Salmon L, Friel S, Kent G, Iellamo A, et al. Global trends and patterns of commercial milk-based formula sales: is an unprecedented infant and young child feeding transition underway? Public Health Nutrition 2016;19:2540-50. doi.org/10.1017/S1368980016001117.
  6. Lutter CK. The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes: lessons learned and implications for the regulation of marketing of foods and beverages to children. Public Health Nutrition 2013;16:1879-84. doi.org/10.1017/S1368980012004235.
  7. World Health Organization. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva: World Health Organization, 1981 www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9241541601/.
  8. Piwoz EG, Huffman SL. The impact of marketing of breast-milk substitutes on WHO-recommended breastfeeding practices. Food and Nutrition Bulletin 2015;36:373-86. doi.org/10.1177/0379572115602174.
  9. McFadden A, Kenney-Muir N, Whitford H, Renfrew MJ. Breastfeeding: policy matters. Identifying strategies to effectively influence political commitment to breastfeeding: a review of six country case studies. London (UK): Save the Children, 2015. Disponible a: www.savethechildren.org.uk/resources/online-library/breastfeeding-policy-matters.