Annals de Medicina
RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENS

L’escola enfront les autolesions en infants i adolescents

Ramon Quilis

Institut Milà i Fontanals. Barcelona.

ANNALS DE MEDICINA: VOLUM 100, NÚMERO 2, abril / maig / juny 2017

Introducció

El personal emplaçat professionalment a un institut o una escola ha d’estar alertat de les actuacions i la intervenció adient en cas de produir-se conductes que suposin un risc imminent o previsible per a la integritat física dels adolescents que tinguin en el seu àmbit. Aquesta és la raó per la qual aquests adolescents necessiten envoltar-se de mesures protectores, tot entenent la necessitat d’implicació de tots aquells agents vinculats amb l’estabilitat emocional i social del menor, tot atenent al “codi risc suïcidi” (CRS).

 Consideracions bàsiques

Prioritàriament, hem de ser conscients que a l’institut o a l’escola ens arriba una persona procedent d’un trauma, i en aquest sentit:

- En el moment de l’arribada, la persona serà atesa pel tutor i un membre de l’equip directiu.

- La característica fonamental en el fet traumàtic ha de ser la celeritat.

- La conversa de proximitat amb el menor i amb la família ha d’estar encapçalada per l’oferiment del màxim suport.

- L’equip psicopedagògic farà una primera aproximació a la família, tot observant si existeixen factors de risc endògens i interns en el comportament dels seus membres. És aquesta una tasca dels Serveis Socials competents, que informen també l’equip de professionals de l’institut o l’escola; és el cas dels maltractaments, manca de suport, absentisme o altres degradacions o disfuncions.

- Proveir al company interessat, d’altres companys de suport en l’acció d’acompanyament, que serà integradora en la dinàmica del curs i en el conjunt de l’activitat del centre.

- Procurar transmetre la màxima normalitat possible.

- Avaluar la prevalença de factors protectors  i amb valor terapèutic existents al centre.

- Tenir en compte que el requeriment de celeritat no ha de contemplar precipitació en les accions.

Identificació dels signes d’alerta

Aquests signes vindran identificats per elements  observables a l’arribada i durant el transcurs de l’estada i relacions de l’alumne amb la resta de companys i personal del centre (comunicació, formes, aspecte, retards, estat d’ànim o alteracions de la personalitat de l’alumne...). En aquest sentit observarem si:

- Verbalitza directament el desig de reincidir en la temptativa.

- Té pensaments autolesius de forma reiterada.

- Comenta la intenció autolítica i ho podem interpretar com a reclam de proximitat.

- Voler dur a terme determinats preparatius de comiat (obsequis, escrits...).

- Reconeixement de solitud, aïllament o també manifestacions d’insuportabilitat.

- Inhibició, desvinculació i pèrdua d’interès.

- Canvis emocionals sobtats i que poden ser inductors de temptativa.

- Factors desencadenants per situacions d’estrès, fracàs, frustració, rebuig o indefensió amb important efecte fugida.

- Manifestacions físiques que requereixen avaluació mèdica i que poden respondre a reaccions psicosomàtiques.

Hem de tenir en compte que el sentiment inductor de temptativa autolítica respon a una sensació anímica en què els joves es troben extraviats, estranys i, en ocasions, superats per la situació i, al mateix temps, derrotats. Una de les reaccions enfront la manca de resposta és la sortida autolítica; és el que succeeix quan es produeix un intens sentiment d’angoixa sense locus de control en cap sentit i sense resposta social ni personal, tot activant també, i en certes circumstàncies,  mecanismes d’emergència, deliris i fantasies. Cal una avaluació clínica.

Factors protectors dins l’escola

El centre com a tal té factors protectors a partir dels quals intervenir en casos on es produeixi una alerta. Els elements organitzatius de l’escola, com a entitat pedagògica, han de fer viable qualsevol intent de suport. En aquest sentit: 

- El tutor ha de vetllar per mantenir converses reconfortants (amb moments exclusius).

- Observar el valor terapèutic de diferents accions i propostes exitoses realitzades per l’alumne.

- Atendre al sentit integrador de diferents iniciatives i dels seus llaços socials vinculants.

- Habilitats de comunicació de l’alumne.

- Habilitats de resolució i cerca de consell i ajut.

- Professorat amb disposició a escoltar.

- Fomentar la solidaritat.

- Difondre l’autonomia i l’autoconfiança.

Els professors i professionals implicats en l’atenció als alumnes activaran l’operativa més adient, adaptada a l’arbre de decisions i a l’algoritme d’intervenció, en funció del nivell de risc existent, raó per la qual estarem atents als següents aspectes:

- Valoració de l’estat d’ànim.

- Sol·licituds de reexploració.

- Contacte amb la família i amb el centre de salut.

- Avaluació del risc i control farmacològic.

- Establiment d’estratègies d’afrontament en cas de reincidència o risc.

Per tot el que hem expressat, remarquem les observacions següents, a partir de les quals hem de posar especial atenció:

- Ús de les TIC no relacionat amb l’escola ni amb l’aprenentatge.

- Absentisme escolar no justificat.

- Reaccions emocionals amb psicopatologia.

- Comorbiditat que refereix intervenció.

- Manca d’habilitat en l’organització i en la gestió del temps. Sedentarisme.

- Consum de substàncies psicoactives.

- Risc latent d’autolesió no suïcida.

I, en aquest sentit, la determinació de la gravetat es realitzarà per part dels professionals de l’EAP i del CSMIJ, a partir de diferents qüestionaris validats per a aquestes situacions (depressió, risc suïcida, escala de desesperança, etc.), que l’equip professional avaluarà, no només a partir de supòsits psicopatològics o observacions amb arrel psicosomàtica, sinó en funció del risc latent, que ens poden oferir les diverses situacions i vivències del menor (família, entorn, percepció del risc, etc.).

Els factors determinants del patró autolesiu

La vida social, per sí mateixa, ja té elements integradors i terapèutics. Només quan la situació està envoltada d’elements patògens o distorsionadors es produeix un retrocés aversiu i de notable naturalesa defensiva.

La frustració en aquesta conducta pot reportar actituds autolítiques. L’escola es troba també en aquesta perspectiva. Els elements patògens poden sorgir arrel de desatencions desafortunades o bé de companys temeraris. Reconvertir-ho és una tasca psicopedagògica que forma part del suport necessari per al menor que procedeix d’una situació erosiva.

En els darrers temps hem de considerar les conductes i reaccions autolítiques com un important problema de salut pública, ja que es produeixen per no assolir un correcte tràmit de l’angoixa, ateses diverses causes i com a expressió d’emocions colpidores. Aquestes emocions estan suficientment expressades tant al DSM-IV-R com al CIE-10 i són propiciadores d’alguns trastorns del comportament i d’accions com ara cremades i consum de substàncies o alcohol, tot i que considerem aquests comportaments com a una expressió d’una forma deficitària d’afrontar sentiments de difícil tràmit i que la població diana inclou joves fins als 20 anys (amb més freqüència en els nois), tot considerant que el millor predictor de suïcidi és haver comès una altra temptativa, ja que també la reincidència és una manera d’avaluar la gravetat en la conducta suïcida; per això hem de tenir en compte la letalitat, els antecedents i la motivació principal que ha portat al fet.

El patró de conducta autolesiva s’expressa per les característiques del fet que ha provocat la temptativa. Així, hem d’observar el grau de violència i també la consideració que hagi pogut existir una conducta autolesiva prèvia, factors de salut mental, o si hi ha hagut antecedents familiars de malalties mentals dins la història clínica familiar.

Si el fet lesiu es produeix a l’escola, hem de considerar la importància de la piràmide de decisions que componen el protocol, així com examinar detingudament el procediment a seguir  per a un adequat acompanyament durant el procés de recuperació i també vetllar per un adequat procés de resocialització posttrauma. En aquest procés hem de considerar elements importants, com són:  

- L’acompanyament al domicili i la comunicació amb la família per part del centre.

- Si existeix evidència d’algun tret d’abús físic o psíquic ho ha de comunicar el professional del centre que correspongui.

- Vetllar per si les circumstàncies posteriors al fet lesiu poden empitjorar.

- Considerar l’aspecte físic del jove.

- Considerar l’estat d’ànim, tot avaluant els següents aspectes: motius que han induït al comportament autolesiu, avaluació del risc de reincidència i àrees problemàtiques en les quals es requereix intervenció.

Amb aquesta finalitat es portarà a terme una derivació adequada destinada a rehabilitar l’anomenada resocialització, a partir de les següents intervencions:

- Teràpia basada en la resolució de problemes. Acció encaminada a generar estats d’ànim suficientment positius com per a fer front a situacions diverses i que requereixen resolució.

- Teràpia cognitiva conductual. Es basa en l’abordatge d’estats d’ànim que requereixen modificació, com ara els estats depressius, per tal de no deixar-se vèncer per la seva influència.

- Entrenament en habilitats socials, basat en millorar l’assertivitat en diferents situacions de la vida quotidiana, així com l’autoconfiança.

- Control de la ira, basat en la destresa per al maneig d’aquest sentiment (emoció). Promoure la distracció per a alleugerir l’exageració i la hipervigilància que poden incomodar.

- Teràpia familiar, basada en la reeducació de les habilitats de comunicació entre els seus membres.

Vetllar per l’autonomia del jove

Enfront d’aquesta situació, hem de creure amb la persona que ha sofert un contratemps que l’ha induït a una temptativa, i que sense cap dubte l’ha portat a una mala resolució de la seva circumstància; però no hem de considerar les persones suïcides com a incompetents mentalment. Sí que hi pot haver un component depressiu, però és massa precipitat assegurar que hi ha un trastorn psiquiàtric, encara que s’observi que en algunes ocasions s’associa l’intent de suïcidi a la simptomatologia depressiva.

Una qüestió és l’autonomia del pacient i una altra és la protecció de la seva vida, tot i prenent decisions que modifiquin el seu desig.

Enfront d’aquesta diatriba, estem parlant de menors i cal preguntar-se si la protecció de la seva vida —qüestió superior— implica la imposició del tractament, l’ingrés involuntari o el tractament no volgut a un jove que no està malalt —que no vol dir que no sigui tributari d’ajut. Malgrat tot, hem de vetllar per la seva “no estigmatització”, raó per la qual s’ha d’atendre la seva confidencialitat, ja que és palès que la major part de nois amb conductes suïcides es troben en un estat no volgut i per circumstàncies no desitjades, a les que han estat precipitats. Per aquests motius, hem de tenir en compte els següents arguments:

- La proposta d’ajuda no ha d’implicar imposició.

- Ara com ara, el suïcidi no és una conducta il·lícita. La intervenció/prevenció ha de ser acurada.

- L’únic fonament lícit sembla ser la incompetència de la persona afectada, ja que no és capaç de prendre una altra decisió. Però la intervenció sobre protegir la vida preveu la protecció de la salut i la integritat física i moral, i aquesta acció està per sobre de qualsevol pensament lesiu. En aquest sentit, la sensació d’urgència pot aconsellar activar el CRS, tot prioritzant l’evitació d’allò considerat un fet fatal.

El trauma com a factor inductor

Els delictes violents, com a successos negatius en la vida de les persones, poden actuar com a factors precipitants cap a una conducta reiterativa i reincident en accions autolítiques; el motiu pot ser el fet de no poder escapar de la por, també arran d’un record sobtat al que no es pot trobar explicació racional. En altres casos existeix una inconsciència de l’estat de gravetat en què es troba la persona, arran de l’ofensa física o bé moral, no assolible i en la qual es troba immers; així, els propis processos psicològics i traumàtics són inassolibles per la pròpia persona. 

En ocasions es reincideix perquè les seqüeles dels fets són importants i han deixat una petja important i deficitària en els sistemes defensius del psiquisme; aquest és el cas dels danys físics greus, irreversibles i discapacitants, o de danys psíquics no assolibles, com ara atemptats terroristes, morts violentes o pèrdues de persones, o a partir de fets en què no necessàriament el temps fa millorar l’estat emocional. És a dir, després d’un fet lesiu, no necessàriament es produeix un camí cap a la revinculació social (personal o col·lectiva), ja que s’han trencat, modificat o desaparegut els ressorts afectius cap al col·lectiu social. Això és un fet biològic, neuronal i empàtic.

Alguns efectes i manifestacions persisteixen de forma crònica, ja que desborden la capacitat d’afrontament i acceptació de situacions adverses. Donar un pas autolesiu cap al suïcidi pot significar una manera de rebutjar aquesta cronicitat basada en la distorsió en què s’ha de viure a partir del fet traumàtic. I, en ocasions, hem de considerar la importància psíquica de l’amenaça a partir de la vivència de la por dominant i de tota l’orientació dramàtica que prenen les experiències vitals, a partir del retraïment o torpor de la consciència, dominada per la unidireccionalitat que influeix en la ment de la persona afectada. Raó aquesta per la qual es pot produir una modificació o alteració irreversible en el funcionament psicològic a partir d’un menyscabament i el quadre clínic victimològic, des d’una fragilitat emocional referida a un locus de control extern que ha afectat el sentiment d’indefensió.

Per aquests motius, qualsevol peritatge ha d’establir elements d’anàlisi de la situació per poder classificar el tipus de recuperació i la seva dinàmica adaptativa, tot analitzant una línia d’adaptació, existent abans del fet lesiu, una línia actual, adaptativa i readaptativa, el nexe de causalitat entre inadaptació i delicte sofert i el pronòstic envers el futur i la relació entre rehabilitació i recaiguda.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
  1. Cobo C. Las depresiones infantiles. Madrid: Ed. Temas de hoy; 1992.
  2. Polaino-Lorente A. Las depresiones infantiles. Madrid: Ed. Morata; 1988.
  3. Del Barrio MV. Las emociones infantiles. Barcelona: Ed. Pirámide; 2005.
  4. Jonsen R, Siegler M, Winslade WJ. Ética clínica: aproximación práctica a la toma de decisiones éticas en la medicina clínica. Barcelona: Ed. Ariel; 2005.
  5. Asociación Americana de Psiquiatria (AAP). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Ed. Masson; 2002.
  6. Martín Delgado MC, Fernández Maillo M, Anglés i Coll R, Palencia Herrejón E, Catalán Ibars RM, Díaz-Alersi Rosety R, et al. Informe de eventos adversos a pacientes y familiares. Trauma Fund MAPFRE. 2013;24(4):239-48.
Correspondència

Ramon Quilis
Institut Milà i Fontanals
Plaça de Josep Maria Folch i Torres
08001 Barcelona
Mòbil 629 960 087
Adreça electrònica: rquilis@xtec.cat