Annals de Medicina
RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENS

SEGURETAT DEL PACIENT. Xarxa d’antídots de Catalunya. Noves tecnologies informàtiques aplicades a la millora de la disponibilitat.

Raquel Aguilar Salmerón1, Milagros García Peláez2, Antoni Broto Sumalla3, Edurne Fernández de Gamarra Martínez4, Lídia Martínez Sánchez5, Santiago Nogué Xarau6

1Servei de Farmàcia. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta; 2Servei de Farmàcia. Hospital de Sabadell. Institut Universitari Parc Taulí. Sabadell; 3Servei de Farmàcia. Consorci Sanitari de Terrassa; 4Servei de Farmàcia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona; 5Servei d’Urgències de Pediatria. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona; 6Secció de Toxicologia Clínica. Àrea d’Urgències. Hospital Clínic. Barcelona. 

ANNALS DE MEDICINA: VOLUM 100, NÚMERO 2, abril / maig / juny 2017

Introducció

Nombroses publicacions nacionals i internacionals han posat de manifest que els hospitals que atenen pacients intoxicats no disposen, amb relativa freqüència, dels antídots necessaris. Els primers estudis sobre disponibilitat d’antídots es remunten a la dècada de 1990. El grup de Dart i col·ls. el 19961 ja denunciava l’insuficient estoc de vuit antídots en els serveis de farmàcia de 137 hospitals de Colorado, Montana i Nevada. Es van evidenciar resultats similars en altres països. A Espanya, un treball publicat el 1998 per Nogué i col·ls.2 va posar de manifest la manca d’homogeneïtat pel que fa a disponibilitat dels antídots. A més, l’any 2006, Aguilar i col·ls.3 van mostrar que els hospitals catalans no disposaven de tots els antídots necessaris per tractar qualsevol intoxicació i que aquestes deficiències eren tant qualitatives com quantitatives i afectaven hospitals de qualsevol nivell assistencial. La situació no ha millorat amb els anys; el març de 2015 es va publicar el resultat d’un estudi sobre la disponibilitat d’antídots, antiverins i antitoxines en els serveis de farmàcia dels hospitals de Nova Zelanda4 en el qual es va constatar deficiències importants, sobretot en els hospitals més petits i aïllats geogràficament.

Una de les mesures per millorar la disponibilitat dels antídots que han dut a terme diferents països és la promoció de guies clíniques i recomanacions d’experts. No obstant això, la disponibilitat dels antídots continua essent un tema complex i preocupant. Factors com la freqüència de presentació d’una intoxicació en una zona geogràfica, la urgència en l’administració de l’antídot, les dificultats d’adquisició si no està comercialitzat a Espanya, l’elevat cost d’algun d’ells i el seu curt període de validesa, poden condicionar la seva presència als punts d’assistència.

Davant d’aquesta situació d’heterogeneïtat quant a composició de les farmacioles d’antídots, es fa necessari que els serveis de farmàcia dels hospitals siguin capaços, en cas de no disposar d’un antídot o de la quantitat necessària d’aquest, de localitzar de manera urgent l’antídot necessari en un hospital pròxim.

Experiències amb tecnologies informàtiques aplicades a la millora de la disponibilitat d’antídots

Les noves tecnologies estan cada vegada més presents en les nostres vides i són diverses les seves aplicacions potencials en l’entorn sanitari. De fet, ja formen part de la pràctica habitual de molts professionals sanitaris i també poden ser una eina que ajudi a millorar la disponibilitat dels antídots.

Internet permet establir connexions entre els diferents punts d’assistència sanitària que disposen d’antídots; d’aquesta manera pot facilitar la comunicació i la informació, així com permetre una ràpida disponibilitat dels antídots en cas de necessitat. Malgrat aquesta potencialitat són poques les referències que es troben a la bibliografia sobre aquest tema. L’any 2006, des de la Universitat d’Alabama, a Birmingham, es va coordinar un estudi pilot5 en el qual els serveis de farmàcia dels hospitals emplenaven un llistat de disponibilitat d’antídots que s’enviava al Servei d’Emergències Mèdiques de la regió i quedava disponible per consultar la dotació d’antídots dels diferents centres en cas de necessitat. No s’han trobat a la literatura més referències sobre si el projecte va arribar a consolidar-se. També el 2006, es va publicar l’experiència italiana, encara vigent, de creació d’un banc nacional d’antídots coordinat pel Centro Antiveleni di Pavia (CAV) - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica6. El CAV és responsable del subministrament d’antídots a tots els serveis d’urgències d’hospitals públics italians i disposa d’una plataforma en línia que permet conèixer les dades actualitzades de la disponibilitat qualitativa i quantitativa d’antídots en tots els serveis participants, fer la cerca d’un antídot concret, per ciutat o regió, i accedir a les dades de contacte necessàries per demanar un préstec. En els primers cinc anys de funcionament es van sol·licitar 20 antídots diferents7. També per iniciativa dels centres antitòxics, a França es va crear la Banque des Sérums Antivenimeux (BSA), que reuneix 8 sèrums antiofídics per al tractament de l’enverinament d’aproximadament 30 de les 160 espècies de serps verinoses censades8.

A Espanya no hi ha cap banc centralitzat d’antídots que gestioni la compra i distribució d’aquests medicaments als centres d’assistència. Les comissions de farmàcia tenen la responsabilitat de la selecció dels fàrmacs de cada hospital i els serveis de farmàcia han de gestionar la compra i garantir la seva disponibilitat quan siguin necessaris.

Sensibilitzats amb la importància de l’adequada disponibilitat dels antídots als hospitals, el 2013 es va crear, per primera vegada a Espanya, un grup de treball d’antídots en el marc de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica (SCFC), format per quatre farmacèutics d’hospitals de Catalunya de diferent complexitat i dos toxicòlegs clínics amb àmplia experiència en intoxicacions agudes, tant d’adults com pediàtriques. El principal objectiu del grup va ser establir unes recomanacions actualitzades sobre els antídots que haurien d’estar presents en els hospitals i en quina quantitat, en funció del nivell de complexitat assistencial, així com revisar i actualitzar les indicacions toxicològiques de cada un i les recomanacions més consensuades de posologia, tant en adults com en nens. El grup va ser conscient de les dificultats per aplicar les recomanacions als hospitals, tenint en compte el cost que representa el manteniment d’un estoc adequat d’alguns antídots, i va desenvolupar un projecte d’aplicació de noves tecnologies per pal·liar aquestes dificultats i millorar la disponibilitat d’antídots.

La xarxa virtual d’antídots 

El disseny d’una xarxa virtual d’antídots entre hospitals es va plantejar amb l’objectiu de localitzar, en línia, a quins hospitals es disposa dels antídots amb major dificultat de disponibilitat i, al mateix temps, facilitar el préstec de la medicació en cas de necessitat. D’aquesta manera, els serveis de farmàcia podrien adaptar el seu estoc de manera que disposessin d’una quantitat mínima per cobrir les primeres hores del tractament de la persona intoxicada, tenint la possibilitat de poder completar el tractament sol·licitant un préstec a un hospital pròxim. 

Els quatre punts de partida per al desenvolupament de la xarxa d’antídots van ser la selecció d’antídots a incloure, els hospitals participants, el control d’estoc dels antídots i la gestió dels préstecs.

Selecció d’antídots

Inicialment, el grup de treball va realitzar una revisió bibliogràfica de l’evidència científica sobre la utilització d’antídots en el tractament de les intoxicacions. Es va establir un llistat final que incloïa 34 medicaments, la disponibilitat dels quals es recomana per a tot hospital d’alta tecnologia i de referència a nivell de província, 22 d’aquests seria desitjable que estiguessin a més a més disponibles a qualsevol hospital, independentment del nivell assistencial. De cada un d’ells es va calcular la quantitat de la qual seria recomanable disposar, en funció de la complexitat de l’hospital9.

A partir d’aquest llistat inicial, es van seleccionar aquells que formarien part de la xarxa d’antídots; es van prioritzar factors com la baixa utilització, el cost elevat i/o les dificultats de disponibilitat. Aquestes dificultats podrien ser degudes al fet que es tractés de medicaments estrangers, fórmules magistrals o que les dosis necessàries per cobrir el tractament de la indicació toxicològica fossin molt superiors a la resta d’indicacions habituals i, per tant, la quantitat disponible en els hospitals no fos suficient. Es van identificar també els antídots que amb més freqüència van presentar dèficits en els estudis de disponibilitat publicats.

El resultat final va ser la selecció de 15 antídots per a formar part de la xarxa virtual d’antídots: anticossos antidigoxina, dantrolè, deferoxamina, dimercaprol, edetat càlcic disòdic, etanol, fisostigmina, fomepizole, glucagó, hidroxocobalamina, idarucizumab, pralidoxima, silibinina, sèrum antibotulínic i sèrum antiofídic.

Hospitals participants en la xarxa d’antídots 

Es va difondre la creació de la xarxa d’antídots entre els serveis de farmàcia hospitalària catalans, per donar a conèixer el projecte i per sol·licitar la participació de tots els hospitals catalans públics i privats. Es va adjuntar un formulari de sol·licitud d’adhesió a la xarxa en què es requeria incorporar un farmacèutic de contacte (“farmatox”) i un metge del servei d’urgències referent (“urgetox”). També se sol·licitaven dades del servei de farmàcia i d’urgències, la direcció del centre i les coordenades GPS de latitud i longitud si les sabien. Aquest formulari està disponible a la pàgina web de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica (http://www.scfarmclin.org) a la secció del grup de treball d’antídots.

Control d’estoc dels antídots

Es va dissenyar una aplicació que permetés la creació de farmacioles virtuals dels antídots inclosos a la xarxa, de manera que cada hospital participant tingués un perfil i pogués registrar els moviments d’entrada i sortida dels antídots i garantir que l’estoc registrat a l’aplicació coincidís amb el real en cada moment.

Gestió dels préstecs

Es va incloure una utilitat per poder sol·licitar préstecs a partir d’aquesta eina i, en aquest cas, l’aplicació també creava els moviments corresponents i generava un correu electrònic a l’hospital sol·licitant a manera d’avís.

Per facilitar la localització dels antídots disponibles en els hospitals adherits a la xarxa de forma ràpida i senzilla, es va dissenyar un sistema de cerca per medicament o per hospital utilitzant el servidor d’aplicacions de mapes a la web, Google Maps i Google Earth. Al mapa del web es podien localitzar, per a cada antídot, el nombre d’unitats disponibles a cada centre així com la data de caducitat més propera. D’aquesta manera, quan la distància geogràfica no és un condicionant es podria sol·licitar el préstec a l’hospital que disposi d’unitats amb un període de validesa més curt. 

La xarxa d’antídots de Catalunya va entrar en funcionament el juliol de 2015. S’hi pot accedir a través de la plataforma en línia: www.xarxaantidots.org. Aquesta aplicació consta d’una zona oberta a tots els usuaris d’Internet amb informació general del projecte, els centres adherits, documents elaborats pel grup, enllaços d’interès i la possibilitat de realitzar consultes toxicològiques de caràcter no urgent als experts del grup.

A la zona privada de l’aplicació hi poden accedir tots els hospitals que voluntàriament s’han adherit a la xarxa d’antídots mitjançant usuari i contrasenya. Per a cada hospital participant es van crear quatre perfils: “farmatox”, “urgetox”, un usuari genèric de farmàcia i un altre d’urgències, que permeten accedir a l’aplicació quan els primers no estiguin treballant. Tots aquests usuaris poden localitzar antídots i sol·licitar préstecs, però únicament el "farmatox" pot realitzar els moviments d’entrada i de sortida de medicació a l’aplicació per mantenir actualitzat l’estoc. També es va crear un permís d’accés per al Servei d’Informació Toxicològica de l’Institut Nacional de Toxicologia i Ciències Forenses i la Fundació Espanyola de Toxicologia Clínica, per petició expressa d’aquestes entitats, per facilitar la seva tasca en la resolució de consultes.

La zona privada es divideix en quatre seccions (perfil, mapa, utilitats i gestions). A la secció de gestions es troba l’apartat d’antídots i control d’estoc. En el primer es pot consultar informació relativa als antídots en xarxa. Es tracta d’un llistat dinàmic, mantingut pels membres del grup, que recull dades referents a les indicacions toxicològiques, posologia més consensuada tant en adults com en nens, presentacions disponibles, observacions relatives a l’administració, estabilitat, reaccions adverses i altres consideracions a tenir en compte, així com les quantitats recomanades de disponibilitat en funció de la complexitat de l’hospital.

A la secció de control d’estoc d’antídots es recull la quantitat disponible dels antídots en xarxa amb què compta cada hospital. L’aplicació permet que el "farmatox" registri els moviments d’entrada i sortida. A cada registre s’ha d’emplenar: medicament, nombre d’unitats, lot, caducitat i tipus de moviment. Per a aquest últim, es van definir dos tipus de moviments d’entrada (compra de medicació i retorn del préstec realitzat a un altre hospital) i tres de sortida (consum propi, caducitat i préstec).

Per facilitar el control de l’estoc, un cop introduïts tots les antídots de l’hospital, l’aplicació permet imprimir un document amb les unitats introduïdes de cada lot i caducitat de cada un dels medicaments. Les unitats caducades queden marcades en color vermell.

La secció del mapa permet la localització dels antídots a través del mapa en el qual apareixen tots els hospitals adherits a la xarxa. L’aplicació permet fer la cerca per medicament o per hospital (Figura 1); en ambdós casos es visualitzen les dades necessàries per agilitzar el contacte amb el centre: noms del “farmatox” i l’“urgetox”, adreça, telèfon, correu electrònic, fax i horari del Servei de Farmàcia i telèfon del Servei d’Urgències. En realitzar la cerca per hospital també es visualitzen tots els antídots disponibles al centre, el nombre d’unitats i la data de caducitat (Figura 2). En realitzar la cerca per antídot, al mapa es visualitzen tots els hospitals que en disposen i també el nombre d’unitats disponibles i la data de caducitat, per afavorir la utilització de les unitats que caduquen abans.

Un cop localitzat el centre al qual sol·licitar l’antídot, l’aplicació permet sol·licitar un préstec. Per a això, l’hospital sol·licitant ha de seleccionar el medicament que sol·licita, quina quantitat i a quin hospital (Figura 3). Un cop emplenat, l’aplicació envia automàticament un correu electrònic al “farmatox”, a l’“urgetox” i al correu general del Servei de Farmàcia, que rep la sol·licitud. No obstant això, s’aconsella trucar per telèfon per garantir la recepció de la sol·licitud. També es genera un document amb el format de fax habitual que s’utilitza per sol·licitar préstecs entre serveis de farmàcia hospitalaris. En accedir a l’aplicació, l’hospital que rep la sol·licitud veurà que té una sol·licitud de préstec pendent. Aquest podrà rebutjar-la, acceptar el préstec de la totalitat de les unitats sol·licitades o modificar les unitats que pot deixar en préstec en aquell moment. Un cop acceptat, l’aplicació genera el moviment en l’estoc del consum corresponent.

FIGURA 1. Localització dels antídots inclosos a la xarxa d’antídots permedicament o hospital adherit

FIGURA 2. Visualització de la informació de cada hospital que forma paart de la xarxa d'antidots

Resultats obtinguts amb la xarxa d’antídots

A data de març de 2017 són 49 els hospitals públics i privats de les quatre províncies de Catalunya que s’han adherit a la xarxa d’antídots i en un futur està planificat estendre el projecte a la resta del territori espanyol.

En el primer any i mig de funcionament s’han registrat 3.187 accessos a la zona privada i s’han realitzat 23 préstecs entre hospitals de nou antídots diferents; el sèrum antiofídic ha estat el més sol·licitat, seguit de pralidoxima, sèrum antibotulínic, silibinina, hidroxocobalamina, glucagó, anticossos antidigoxina, dantrolè i fomepizole.

Nous reptes i potencials de la xarxa d’antídots 

Una de les limitacions de la xarxa d’antídots és la impossibilitat de connectar-la actualment als sistemes de prescripció electrònica o de gestió d’estocs dels hospitals, de manera que l’èxit del projecte depèn de la implicació directa dels “farmatox” en l’actualització dels moviments dels seus estocs. La integració amb els programes de gestió dels hospitals facilitaria enormement aquesta tasca.

Actualment s’està treballant perquè l’accés es pugui efectuar des de qualsevol dispositiu mòbil (telèfons, tauletes, etc.), fet que facilitarà la localització de l’antídot als serveis d’emergències mèdiques i, en conseqüència, la decisió sobre el Servei d’Urgències al qual s’ha de traslladar el pacient.

La llista d’antídots inclosos a la xarxa és dinàmica i anirà canviant en funció de les necessitats dels hospitals que en formen part. Seran factors determinants l’aparició de nous antídots, els problemes en el subministrament d’altres o els canvis epidemiològics en les intoxicacions ateses, entre d’altres.

Altres antídots susceptibles de ser inclosos a la xarxa d’antídots són els sèrums antiofídics per mossegades de serps exòtiques verinoses. La presència d’aquest tipus d’ofidis, en domicilis particulars, zoos o exposicions itinerants, és una realitat a Espanya i a altres països de la Unió Europea, com ho són també els accidents greus que generen i la necessitat d’antiverins difícils d’aconseguir. La xarxa d’antídots pot ajudar a resoldre aquest problema.

FIGURA 3. Sol·licitud de préstec entre hospitals

Els problemes de manca de medicaments, últimament freqüents, poden tenir conseqüències sobre l’efectivitat, la seguretat o el cost dels tractaments i afecten fàrmacs de diversos tipus. Alguns antídots s’han vist afectats per fallades en la cadena de producció i subministrament. L’impacte d’aquesta mancança pot variar segons la disponibilitat d’altres alternatives i la durada del problema de subministrament. Un dels fàrmacs que està inclòs a la xarxa d’antídots és el fomepizole, que ha presentat problemes en el seu proveïment des de 2010, encara que afortunadament a data d’avui s’ha restablert el subministrament. En casos com aquest, igual que en el de fàrmacs de difícil adquisició (per exemple, antídots que s’han d’importar com a medicaments estrangers), la xarxa pot jugar un paper important i facilitar-ne l’accés. De fet, en un document de posicionament sobre l’impacte dels problemes de subministrament d’antídots publicat per l’American College of Medical Toxicology i l’American Academy of Clinical Toxicology recomanen la implantació d’estratègies regionals que facilitin els préstecs i millorin la disponibilitat dels antídots10.

La utilització de les noves tecnologies pot millorar la comunicació entre centres que atenen pacients intoxicats, adequar i homogeneïtzar la dotació d’antídots dels diferents centres i agilitzar els préstecs en cas necessari. La seva aplicació pot contribuir a aconseguir una òptima disponibilitat dels antídots; en definitiva, treballant en xarxa es pot millorar la qualitat de l’atenció als pacients intoxicats.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
  1. Dart RC, Stark Y, Fulton B, Koziol-McLain J, Lowenstein SR. Insufficient stocking of poisoning antidotes in hospital pharmacies. JAMA. 1996 Nov 13;276(18):1508-10.
  2. Nogué S, Munné P, Soy D, Millà J. Disponibilidad, utilidad y coste de los antídotos en Cataluña. Med Clin (Barc). 1998;110:609-13.
  3. Aguilar R, Soy D, Nogué S. Disponibilidad de antídotos en los ámbitos sanitarios de Cataluña. Med Clin (Barc). 2006;127(20):770-3. 
  4. Fountain JS, Sly B, Holt A, MacDonell S. Availability of antidotes, antivenoms, and antitoxins in New Zealand hospital pharmacies. N Z Med J. 2015 Mar 27;128(1411):23-33.
  5. Mirza M, Saini D, Dickens MA, Kazzi Z, Orthner HF. A regional database of antidote availability. AMIA Annu Symp Proc. 2006:1034.
  6. Locatelli C, Petrolini V, Lonati D, Butera R, Bove A, Mela L, et al. Disponibilità di antidoti nei servizi d’urgenza del Sistema Sanitario Nazionale e realizzazione della Banca Dati Nazionale degli Antidoti (BaNdA). Ann Ist Super Sanita. 2006;42(3):298-309.
  7. Buscaglia E, Mazzoneli M, Lonati D, Giampreti A, Vecchio S, Petrolini VM, et al. Antidotes supply in emergency from Pavia Poison Control Centre. Clin Toxicol (Phila). 2013;51:362.
  8. Boels D, de Haro L, Harry P. La banque des sérums antivenimeux (BSA). Infotox. 2012;38:1-3. Consultable a: http://www.toxicologie-clinique.org/infotox38.pdf. Accés el 27 de febrer de 2016.
  9. Aguilar-Salmerón R, Martínez-Sánchez L, Broto-Sumalla T, Fernández de Gamarra-Martínez E, García-Peláez M, Nogué-Xarau S. Recomendaciones de disponibilidad y utilización de antídotos en los hospitales según su nivel de complejidad asistencial.  Emergencias. 2016;28:45-54.
  10. American College of Medical Toxicology. Antidote shortages in the USA: impact and response. J Med Toxicol. 2015;11(1):144-6.
Correspondència

Raquel Aguilar Salmerón
Servei de Farmàcia
Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
Institut Català de la Salut
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
Ctra. de França, s/n
17007 Girona
Tel. 972 940 274, extensió: 2389
Adreça electrònica: raguilar.girona.ics@gencat.cat