Annals de Medicina
SENSE AMNÈSIA

CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. La metàfora del prolapse mitral

John L. Coulehan

Traducció de Gaietà Permanyer-Miralda i Joan M. V. Pons de l’article: Coulehan JL. Mitral valve prolapse as metaphor. Perspectives in Biology and Medicine. 1988;31(2):252-9.

ANNALS DE MEDICINA: VOLUM 100, NÚMERO 2, abril / maig / juny 2017

Un dels aforismes que Eric Cassell ensenya als seus alumnes d’entrevista mèdica en el Cornell Medical College és: “Amb bastons i pedres et poden trencar els ossos, però amb una paraula et poden matar”. Aquesta afirmació fa referència a la manera en què el malalt interpreta les paraules del metge i la necessitat que aquest té d’evitar fer-li mal sense adonar-se’n, deteriorant alhora la relació metge-malalt, amb l’ús d’expressions vagues o contradictòries. La inversa d’aquest aforisme també és veritat: amb bastons i pedres et poden trencar els ossos, però amb una paraula et poden guarir. Tal com ha escrit l’historiador de la medicina Laín Entralgo, el tractament mitjançant la paraula ha tingut una important tradició en la medicina occidental des de l’antiga Grècia, tot i que sovint no reconeguda o bé eclipsada per la “teràpia de l’acte”. Com millor es pot representar el ressorgiment de la força terapèutica que té per si mateixa la relació metge-malalt és potser amb l’expressió de Michael Balint: “el metge és el medicament”. El que el metge o la metgessa diuen, i com ho diuen, pot contribuir en gran manera a curar o perjudicar el malalt. El metge pot ser un fàrmac terapèutic però també pot tenir efectes col·laterals tòxics. La interacció metge-malalt és la seu tant d’“iatroplacebogènesi” com de patiment iatrogènic.

Una part del poder de la paraula en medicina radica en la seva capacitat d’etiquetatge. Les persones malaltes no pateixen tan sols pels seus símptomes primaris sinó per l’ansietat sobre el seu significat i per la pèrdua de control sobre el cos. Un dels aspectes dels símptomes que més por pot generar és la seva imprevisibilitat, la seva aparent manca de sentit. La necessitat d’interpretar, de trobar un sentit, és un atribut humà fonamental. Els pacients, quan van al metge, ja han atribuït, conscientment o inconscient, algun significat a la seva malaltia o, almenys, han mirat de fer-ho. Un dels poders potencials de la funció mèdica d’etiquetatge és que pot treure aquesta particular càrrega d’ansietat de les espatlles del malalt. La por d’un càncer de pulmó pot ser transformada en una benigna “bronquitis” i aquest canvi de significat personal pot contribuir al procés terapèutic. Però l’etiquetatge és una espasa de doble tall. Podria ser que el pare del malalt hagués mort d’una malaltia que es va anomenar “bronquitis”, i la connotació simbòlica d’aquesta paraula pot afegir-se al patiment d’aquell malalt, sobretot si el metge no té consciència d’aquesta metàfora personal i no fa res per modificar-la.

Alguns diagnòstics mèdics van adquirint gradualment significats culturals que tenen vida pròpia, molt allunyats de les malalties que els varen generar. Les mateixes malalties es tornen metàfores. Això és el que, per exemple, va succeir durant molt temps en la civilització occidental amb la lepra com a metàfora del pecat o del mal. La tuberculosi va ser una destacada metàfora durant el segle dinou i, a la nostra societat, el càncer fa una funció de rica metàfora de sofriment i ruïna física. Algunes malalties, com “l’ensurt” taiwanès o el “susto” hispanoamericà, estan vinculades a una cultura i no poden ser reduïdes a etiologies de malalties específiques en un context mèdic modern. En aquests casos, la metàfora sancionada culturalment dona significat als símptomes i aquest significat pot ser manipulat mitjançant rituals curatius per arribar a un significat diferent (per exemple, curació o benestar). Això es pot acompanyar, o no, de l’autèntica resolució dels símptomes.

Això no obstant, els diagnòstics tenen connotacions no mèdiques no tan esteses culturalment ni tan negatives com la lepra o el càncer. Aquí vull analitzar el prolapse de la vàlvula mitral (PVM) i la seva “síndrome” associada com exemples de diagnòstics que avui en dia comporten una certa càrrega metafòrica i que poden tenir algun significat per als metges i per als pacients més enllà de la seva importància com a explicacions “reals” de malaltia. En fer-ho, reconec que les meves opinions es basen en gran part en impressions clíniques i, potser, en un sa escepticisme sobre les respostes senzilles a problemes complexos.

Actualment, el PVM té als Estats Units una credibilitat cultural ben robusta, que supera la seva credibilitat científica i que pot influenciar tant el pacient com el metge. Per al metge, interpretar el PVM com a causa d’un dolor toràcic atípic i altres símptomes pot semblar una explicació de caràcter científic mentre que, de fet, és més probable que simbolitzi un coneixement que no tenim. Així mateix, és possible que, per a alguns pacients, el PVM representi una explicació més plausible d’aquests símptomes que termes vagues tals com estrès, ansietat o hiperventilació, i els complagui acceptar aquest diagnòstic com la “causa real” de símptomes incòmodes, preocupants i aparentment no controlables.

El PVM planteja preguntes interessants sobre les metàfores en medicina i també sobre les relacions entre la variació anatòmica, la malaltia i el patiment. En primer lloc, aquest trastorn és una variant anatòmica freqüent, o bé un conjunt de variants, en la qual les valves mitrals fan protrusió en l’aurícula esquerra durant la sístole. L’estructura bàsica és una valva en forma de caputxa, sovint redundant, i també sovint unida a una corda tendinosa elongada. El PVM és present en el 8% de dones adultes i en un percentatge una mica més baix d’homes. La història natural inicial del PVM és desconeguda, però sembla que es desenvolupa en l’adolescència o l’edat adulta jove, ja que només es veu rarament en nens. En un estudi transversal de la cohort de Framingham i els seus descendents, la prevalença de PVM en homes era igual a totes les edats (2%-4%) mentre que, en dones, es reduïa des del 17% en la tercera dècada fins a l’1% en octogenàries.

Inicialment, el PVM va ser un diagnòstic ecocardiogràfic que es feia en pacients als quals s’auscultava un clic sistòlic característic, un buf sistòlic tardà o que tenien altres troballes clíniques suggestives. Més tard es varen definir variants ecocardiogràfiques menors de PVM en pacients sense auscultació suggestiva. Perloff i col·ls. varen proposar criteris específics majors i menors del diagnòstic del “PVM patològic” per tal de diferenciar-lo del desplaçament superior normal de les valves mitrals. Aquests autors i altres estan d’acord que gran part dels prolapses mitrals lleugers o moderats que descobreix l’ecocardiograma representen tan sols posar una etiqueta a una variant biològica normal. Si és així: es pot dir que tenen una malaltia aquestes persones? És una malaltia el PVM? Penalitza el PVM la salut de la persona? És a dir, està el PVM relacionat etiològicament amb el patiment?

Un percentatge petit de pacients amb PVM poden desenvolupar complicacions tals com insuficiència mitral, arrítmies, ictus embòlic, endocarditis infecciosa o mort sobtada. Per exemple, en un estudi recent, el 4,6% dels pacients inicialment asimptomàtics va sofrir una d’aquestes complicacions durant un període de seguiment mitjà d’uns 6 anys. Aquestes xifres poden confondre, perquè els pacients amb PVM diagnosticat i seguit a centres terciaris no són necessàriament representatius de totes les persones en les quals es detecta PVM. Indubtablement, la majoria de persones amb PVM no estan malaltes en absolut.

I, tot i així, els metges veuen persones que estan realment malaltes, sovint amb símptomes incapacitants com són el dolor toràcic, les palpitacions o l’ansietat, i busquen una entitat patològica que els justifiqui. Desitgen poder dir, i els malalts volen que diguin: “els seus símptomes estan produïts per...”. I aquí surt en ajuda el PVM. Aquesta síndrome és una combinació de diferents símptomes freqüents, com ara el dolor toràcic, les palpitacions, el mareig, la manca d’aire i l’ansietat, amb les troballes auscultatòries o ecocardiogràfiques de PVM. A més, sovint un dolor toràcic atípic i episòdic és atribuït al PVM en absència de qualsevol altre d’aquests símptomes. L’associació clínica de PVM amb aquesta síndrome es va plantejar primer a partir d’observacions no controlades en les quals es va trobar PVM en malalts amb atacs de pànic, hiperventilació o dolor toràcic atípic. De fet, cap a la meitat de la dècada de 1970 uns quants cardiòlegs varen començar a prendre el PVM com una explicació objectiva de certes entitats clíniques històriques, com la síndrome de Da Costa, la síndrome d’esforç, el cor del soldat i l’astènia neurocirculatòria o neurastènia.

Com és possible que una vàlvula cardíaca prolapsada fos “causa” de nombrosos símptomes sistèmics o conductuals? Alguns investigadors es varen plantejar aquesta qüestió i mostraren que, en casos seleccionats, els pacients amb PVM tenien nivells plasmàtics de catecolamines més alts que les persones normals. Potser aleshores la síndrome podia ser explicada com un estat hiperadrenèrgic que, amb el pas del temps, conduïa a anomalies de les valves de la mitral però que també predisposava el pacient a símptomes propis d’aquest estat. En altres termes, l’excés d’estímul simpàtic (que en aquest model, per altra banda, roman sense explicació) conduiria tant al PVM com als símptomes del malalt, encara que el propi PVM no seria la causa dels símptomes sinó més aviat un “marcador” del problema existent. Per tant, el problema biològic és per què algunes persones tenen una excessiva producció adrenèrgica o una resposta simptomàtica excessiva a l’estimulació adrenèrgica.

Aquest assaig no pretén ser una revisió exhaustiva del polèmic tema de la síndrome del PVM. La meva posició, impressionista (i escèptica) és que la “síndrome del PVM” és en gran part conseqüència de la conjunció a l’atzar del PVM com a variant anatòmica asimptomàtica amb símptomes somàtics associats a ansietat, essent totes dues coses esdeveniments freqüents en els pacients adults. Per exemple, en grups de pacients que estaven diagnosticats d’atacs de pànic o astènia neurocirculatòria, només un petit subgrup tenia també PVM. En altres estudis, els pacients amb PVM no puntuaven diferent en tests estandarditzats de “neuroticisme” que els individus control; els pacients amb i sense PVM, equiparats segons símptomes, no eren diferents respecte de la freqüència d’arrítmies supraventriculars i ventriculars; pacients mèdics generals amb PVM i sense cap altra cardiopatia no es queixaven de més mareig, fatiga, palpitacions, dolor toràcic atípic o ansietat que els pacients mèdics generals sense PVM. Així mateix, en una població general, la prevalença d’aquests símptomes era semblant en tots dos grups. En malalts ambulatoris a qui se sol·licitava ecocardiograma, no hi havia diferent prevalença de diferents símptomes entre els que tenien PVM i aquells en els quals no s’havia diagnosticat.

No fa gaire temps, un amic psiquiatre em va comentar, una mica exaltat, que acabava de veure una malalta amb atacs de pànic però que no tenia PVM a l’ecocardiograma. Em demanava l’opinió, pensant que això podria ser “segons la literatura” un cas atípic, però remarcava que, malgrat “el coneixement habitual”, la vàlvula mitral de la majoria dels seus malalts amb atacs de pànic als quals demanava rutinàriament ecocardiograma eren normals. Jo no sé fins a quin punt aquest coneixement habitual s’ha introduït en medicina i psiquiatria durant els darrers deu anys però crec que, encara que sigui habitual, no és realment coneixement. Pot resultar que l’associació entre el PVM i la síndrome del PVM sigui real o, senzillament, un artefacte estadístic; però fins i tot si és real, aquesta associació probablement explicarà només un petit percentatge dels símptomes i dolències molestos que li atribueixen els seus entusiastes defensors. És més, encara que el PVM és un fet anatòmic objectivable, no és una millor explicació de la síndrome que el que ho són les teories psicodinàmiques o conductistes actuals dels atacs de pànic, agorafòbia i altres. Com a concepte científic, el PVM és rudimentari.

En canvi, com a metàfora el PVM té més pes. A diferència del càncer, que molt sovint simbolitza la ruïna progressiva i un enemic interior, l’etiqueta de PVM pot tenir un efecte positiu en la manera en què el pacient mira la seva malaltia. Li pot indicar que ell o ella tenen alguna cosa que no va bé: no pas una alteració dels sentiments, processos mentals o patrons de conducta. La identificació del PVM, una entitat externa a la pròpia psique, pot representar un beneït alleujament després d’haver estat terroritzat per la possibilitat d’una cardiopatia greu o d’una pertorbació mental. La síndrome del PVM té el doble avantatge d’identificar objectivament un problema extern i ben precisat i, alhora, de descartar la dissolució personal imminent. Per a alguns pacients, l’etiqueta “síndrome del PVM” pot modificar el significat personal dels seus símptomes en grau suficient per permetre que recondueixin les seves forces cap a la superació dels símptomes i el guariment. Aquestes persones, efectivament, poden acabar dient: “És real, és senzill, és científic, no anirà a pitjor i ja no m’he de preocupar més d’aquests símptomes”.

Però l’etiqueta no serà tan útil per a altres pacients. Una determinada persona podria interpretar el PVM a partir de creences personals més fondes, com aquella malalta per a la qual la “bronquitis” té efectes catastròfics perquè el seu pare havia mort de “bronquitis”. És possible que la influència del PVM com a metàfora (positiva o negativa) sigui difícil de demostrar estadísticament. En un estudi de seguiment de pacients als quals s’havia practicat un ecocardiograma per la sospita de PVM, Retchim i col·ls. varen observar que aquells en els quals el PVM havia estat confirmat tenien, al cap de 14-36 mesos, els mateixos símptomes i incapacitat funcional que aquells en els quals el diagnòstic s’havia descartat. Els autors conclogueren que “encara que els pacients en els quals se sospita la malaltia poden sofrir una considerable limitació funcional, el metge ha de tenir ben clar que és probable que en siguin responsables altres factors”.

Jo sospito, no obstant, que una anàlisi més fina dels casos individuals demostraria que sovint l’etiqueta de PVM va tenir un efecte real sobre l’estat de salut. Com a metge especialista d’un servei sanitari universitari, m’han enviat dotzenes de joves per avaluar que tenien dolor toràcic, palpitacions o mareig, i també dotzenes que estaven asimptomàtics però amb troballes a l’auscultació, el més sovint bufs funcionals. La meva impressió general és la de la regressió a la mitjana: les persones amb símptomes a les quals es troba PVM tendeixen a “beneficiar-se” del diagnòstic més que no pas al contrari; mentre que les persones asimptomàtiques tendeixen a ser “perjudicades” per l’angoixa que genera l’etiqueta.

No obstant això, l’efecte més interessant i més difós del PVM és el seu paper de metàfora per als metges. El PVM dona una explicació senzilla i satisfactòria; una explicació que no exigeix mirar de convèncer el pacient que l’estrès i els sentiments són la causa dels seus dolors reals, palpitacions reals i inestabilitat real. Per exemple, no fa necessari que el metge expliqui que un lleuger augment de la freqüència respiratòria, potser un augment imperceptible d’una o dues respiracions per minut, pot donar lloc d’alguna manera als símptomes intrigants i preocupants de la síndrome d’hiperventilació crònica. L’etiqueta “PVM” tendeix a reforçar la nostra percepció d’ordre en el cos i de control del cos sobre la ment. Qualsevol metge que hagi intentat explicar els símptomes funcionals al pacient i hagi provat d’involucrar-lo en el seu control entendrà la senzillesa i l’elegància del PVM.

Susan Sontag ha escrit sobre les metàfores negatives, o “fantasies sentimentals o punitives” que abans havia suscitat la tuberculosi i ara el càncer. El seu punt de vista era que hauríem de netejar la malaltia de metàfores i que la “manera més sana d’estar malalt” era aquella en la qual només es tenen en compte els fets, depurats de pensament metafòric. Però, al capdavall, resulta que vivim en un món de símbols. Busquem sense parar significats, patrons i associacions. Possiblement és inevitable que tota malaltia important prengui el paper de metàfora personal en la nostra vida i que alguns diagnòstics siguin prou freqüents i útils per servir de metàfora a una escala cultural més àmplia. Algunes malalties vinculades a una cultura, com el “susto” hispanoamericà, poden configurar símptomes atemoridors i legitimar-los, de manera que l’individu que està “asustado” pot assumir de manera vàlida el rol de malalt i sotmetre’s a mètodes de tractament culturalment acceptats.

Els metges haurien d’esforçar-se a entendre les creences dels pacients i ajudar-los a aprendre com pensar sobre les seves malalties de manera més real i, potser, més “sana”. I no obstant, el metge, per tal de “veure” la metàfora del pacient, ha d’evitar que ell mateix quedi enredat en el bagatge cultural que pot comportar un diagnòstic. En aquest sentit, el PVM pot facilitar als metges una sortida fàcil en determinats pacients i malalties. Però encara que aquest diagnòstic pugui ser acceptable per als pacients, crec que reforça un pensament dualista ja anacrònic sobre la ment i el cos i contribueix a la idea que la pròpia situació en la vida personal pot fer que l’individu se senti “tens” o ansiós però mai produir símptomes somàtics reals. Més que acceptar aquesta sortida fàcil, caldria que el metge treballés amb una altra metàfora: la de crear una connexió curativa, és a dir, una disposició terapèutica més sana, centrada en el pacient i no en la vàlvula.